Terapia cognitivo comportamental com casais

Terapia cognitivo comportamental com casais – Cognitive behavioral therapy with couples: a rewiew

Por Raphael Fischer Peçanha *
Por Bernard Pimentel Rangé **

*Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
**Professor Doutor do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

RESUMO

Em nossa sociedade um número expressivo de casais vem enfrentando problemas por conta de suas relações conflituosas. Tais dificuldades vêm sendo associadas ao desenvolvimento e manutenção de diversos transtornos mentais. A terapia cognitivo comportamental (TCC) oferece um modelo eficaz para o manejo dos problemas conjugais e melhoria da satisfação dos parceiros com seus relacionamentos. O presente trabalho teve quatro objetivos: 1) apresentar um breve histórico da aplicação da TCC em casais; 2) traçar um perfil das pesquisas publicadas no Brasil, nessa modalidade terapêutica, com essa população, a partir de buscas sistemáticas em sete bases de dados bibliográficos; 3) discutir a aplicação do modelo cognitivo de Beck às relações conjugais e 4) apresentar objetivos e etapas da terapia TCC no tratamento de parceiros em desalinho. Verificou-se que o número de publicações sobre TCC com casais ainda é reduzido no Brasil. Conclui-se que mais investigações sobre esse tema de pesquisa devem ser realizadas, focalizando a população brasileira.

Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, Casal, Revisão da literatura.

ABSTRACT

In our society an expressive number of couples have faced problems due to conflicting relationships. Such difficulties have been associated with the development and maintenance of several mental disorders. Cognitive-behavioral therapy (CBT) offers an effective model for handling marital problems and improving partners’ satisfaction with their relationships. The present work has four goals: 1) to present a brief history of the application of CBT with couples; 2) to trace a profile of the researches published in Brazil concerning this therapeutic approach with this population, based in systematic searches in seven bibliographic databases; 3) to discuss the application of Beck’s cognitive model to marital relationships; and 4) to present goals and stages of CBT in the treatment of distressed couples. It was verified that the number of publications in Brazil on CBT with couples is still reduced. We conclude that more investigations on this research topic focusing on the Brazilian population should be conducted.

Keywords: Cognitive-behavioral therapy, Couples, Review.

Introdução

Segundo o Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (IBGE), as taxas de separação ou divórcio cresceram significativamente no Brasil nos últimos anos (IBGE, 2002). Trata-se de informação relevante para os profissionais da área de saúde, considerando que o rompimento de relações amorosas estáveis vem sendo apontado como um importante fator de estresse que pode contribuir para o desencadeamento de estados de crise (Epstein & Schlesinger, 1995). Estudos publicados na América do Norte apontam que os serviços de saúde mental dessa região vêm recebendo uma grande quantidade de casais para tratamento (Áries & House, 1998; Bradbury & Fincham, 1990). Outros estudos indicam ainda que os problemas que os parceiros enfrentam, por conta das relações conflituosas, podem influenciar no desenvolvimento ou manutenção de transtornos psíquicos, como, por exemplo, depressão e ansiedade (Epstein, 1985; Bonet & Castilla, 1998; Kung, 2000; Mead, 2002).

O presente trabalho teve basicamente quatro objetivos: 1) apresentar um breve histórico da aplicação da terapia cognitivo-comportamental em casais; 2) traçar um perfil das pesquisas publicadas no Brasil sobre essa modalidade terapêutica, com essa população, a partir de uma análise sistemática em sete bases de dados bibliográficos (e.g., PsycInfo, MedLine, Scielo, IndexPsi); 3) descrever a aplicação do modelo cognitivo de Beck às relações conjugais e 4) apresentar uma visão geral de objetivos e etapas da terapia cognitivo-comportamental no tratamento de relacionamentos conflituosos.

Terapia cognitivo-comportamental com casais: um breve histórico

Aaron T. Beck criou a terapia cognitiva nos Estados Unidos da América, na década de 1960. Beck, até então um psicanalista, identificou certas características de humor de seus pacientes deprimidos, como, por exemplo, uma visão pessimista de si, do mundo e do futuro. Beck começou, então, a estudar esses pacientes de forma mais detida e, com base nesse estudo, elaborou um modelo cognitivo da depressão (Beck, 1967). Posteriormente, Beck, Rush, Shaw e Gary (1979/1997) publicaram um livro mais detalhado sobre a terapia cognitiva da depressão. Atualmente, aproximadamente meio século após sua criação, a modalidade de terapia cognitiva de Beck vem sendo utilizada no tratamento de diferentes problemas psicológicos e de populações (Falcone, 2001).

A abordagem comportamental teve grande influência no desenvolvimento de técnicas utilizadas no tratamento de casais em desalinho. Inicialmente, as técnicas comportamentais foram empregadas, principalmente, no desenvolvimento do intercâmbio social simples e do contrato marital (e.g., Baucom & Epstein, 1990). Posteriormente, a Teoria da Aprendizagem Social (Bandura, 1977) também foi aplicada ao tratamento de casais. Dentro desse modelo teórico, ganhou destaque o exame das atribuições ou explicações, enquanto processos cognitivo-perceptivos, que pessoas dão para os comportamentos de seus parceiros (Jacobson & Holtzworth-Munroe, 1986; Schmaling, Fruzzetti & Jacobson, 1997). Por exemplo, o esquecimento de uma data por parte de um cônjuge pode ser interpretado pela sua companheira da seguinte forma: “ele já não me ama mais”.

A Terapia Racional-Emotiva-Comportamental (Ellis, 2003) foi uma das primeiras a destacar a relevância das cognições disfuncionais para os problemas conjugais. Segundo essa abordagem, as crenças disfuncionais de cada cônjuge influenciam negativamente o relacionamento amoroso, pois são importantes fontes geradoras de conflitos e desentendimentos. Dessa forma, o processo terapêutico consistiria em identificar e alterar essas crenças ou pensamentos inadequados, levando a mudanças emocionais e comportamentais nos parceiros (Dattilio, Epstein & Baucom, 1998).

A utilização da terapia cognitivo-comportamental com casais, com base nos conceitos desenvolvidos por Beck, mais especificamente, começou a ser mais pesquisada e utilizada na América do Norte por volta de 1980, e, desde então, vem se desenvolvendo de forma gradual e constante (Dattilio, 2004). Determinados procedimentos e técnicas que antes vinham sendo aplicados no tratamento de transtornos mentais específicos – depressão e ansiedade – começaram a ser adaptados para a intervenção em problemas de ordem marital (Beck, 1995). Processos cognitivos, fatores emocionais e comportamentais capazes de intervir indevidamente na qualidade das relações amorosas passaram a ser objeto privilegiado de investigação e tratamento de casais (Baucom & Epstein, 1990). Os primeiros livros e capítulos de livro sobre o assunto começaram a ser publicados no Brasil especialmente a partir da década de 1990 (e.g. Beck, 1995; Dattilio & Padesky, 1995; Rangé & Dattilio, 2001).

Terapia cognitivo-comportamental com casais: uma análise de publicações no Brasil

Com o objetivo de traçar um perfil das pesquisas sobre terapia cognitivo-comportamental com casais publicadas no Brasil, foram conduzidas múltiplas buscas sistemáticas em diversos bancos de dados bibliográficos. Considerando que artigos publicados em periódicos vêm sendo apontados como uma das principais formas de divulgação de pesquisas científicas (ver, e.g., Garfield, 1977), a maior parte das buscas focalizou artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais. Adicionalmente, foi realizada uma busca de teses publicadas no Brasil sobre o assunto. Basicamente sete bases de dados bibliográficas foram utilizadas com o objetivo de identificar literatura relevante: 1) Psycinfo da American Psychological Association, 2) Pubmed-Medline da U.S. National Library of Medicine, 3) Scielo – Scientific Electronic Library Online, 4) Index Psi Periódicos Técnico – Científicos, 5) LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, 6) Index Psi Periódicos de Divulgação Científica, e 7) Index Psi Teses. As quatro últimas ferramentas estavam disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde em Psicologia.

No caso das buscas em banco de dados internacionais (e.g., Psycinfo e Pubmed), foram utilizadas palavras-chave como marital therapy, couple therapy, marriage therapy e marriage counseling. Foram sistematicamente identificados artigos escritos por autores filiados a instituições brasileiras (author affiliation) que apresentassem qualquer uma dessas palavras-chave. Nenhuma outra limitação (e.g., ano de publicação) foi aplicada. Os artigos identificados foram posteriormente examinados para verificar se tratavam de estudos sobre terapia cognitivo-comportamental com casais.

No caso da busca realizada no Psycinfo, por exemplo, foram identificados apenas 12 artigos escritos por autores filiados a instituições brasileiras e que focalizaram a terapia de casais (e.g., Carpilovsky, 1984; Diniz Neto & Feres Carneiro, 2005; Feres Carneiro, 1995). Nenhum desses artigos envolvia especificamente a terapia cognitivo-comportamental

No Pubmed-Medline da U.S. National Library of Medicine foram encontrados 14 artigos relacionados às palavras-chave marital therapy, couple therapy, marriage therapy, marriage counseling, em combinação com Brazil e Brasil. Nenhuma das publicações foi realizada por autores brasileiros ou focalizou a terapia cognitivo-comportamental

No Scielo (Scientific Electronic Library Online) empregaram-se as palavras-chave terapia de casal, terapia conjugal e terapia marital Foram encontrados 12 artigos. Não existiam publicações vinculadas à terapia cognitivo-comportamental com casais.

Nas bases de dados bibliográficas, incorporadas à Biblioteca Virtual de Saúde em Psicologia, foram utilizadas palavras-chave como terapia de casal, terapia conjugal, terapia marital, terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental Foi encontrado um total de 263 artigos nessa busca inicial Foi realizada a leitura de cada um dos resumos disponíveis nesses artigos obtidos. Foram encontrados apenas dois artigos relacionados à terapia cognitivo-comportamental que pesquisavam de alguma forma o tema casal Cortez, Padovani e Williams (2005) avaliaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental com um grupo de agressores conjugais, com o objetivo de eliminar ou reduzir violência doméstica. Os resultados indicaram que, de um modo geral, as agressões diminuíram após o tratamento. Dattilio (2006), um pesquisador norte-americano, discutiu a utilização da terapia cognitivo-comportamental para a reestruturação de esquemas disfuncionais nos conflitos familiares.

Pode-se dizer que o número de artigos publicados sobre terapia de casais no Brasil é relativamente pequeno. Esses resultados são, em ampla medida, similares aos obtidos por Ferreira (2005), que conduziu uma busca de publicações sobre terapia familiar e de casal Em sua análise, Ferreira apontou que, apesar da literatura psicológica ser extensa no Brasil, poucos estudos são dedicados ao processo terapêutico. Vale ainda mencionar que, dos artigos identificados por Ferreira, poucos estavam vinculados à abordagem cognitivo-comportamental

Em resumo, aponta-se que os resultados das buscas realizadas nas sete bases de dados mencionadas (Psycinfo, Pubmed-Medline, Scielo, Index Psi Periódicos Técnico-Científicos, LILACS, Index Psi Periódicos de Divulgação, e Index Psi Teses) foram consistentes e indicaram que o número de publicações em revistas científicas nacionais e internacionais sobre a terapia cognitivo-comportamental aplicada a casais com a população brasileira ainda é bastante reduzido.

O modelo cognitivo aplicado às relações conjugais

O modelo cognitivo de Beck tem sido aplicado a diferentes transtornos mentais e populações específicas (Falcone, 2001). Beck et al. (1979/1997), por exemplo, colaboraram para o entendimento do ser humano ao apresentar alguns processos cognitivos como influenciadores das emoções e comportamentos. Segundo esses autores, cognições inadequadas ou disfuncionais – pensamentos automáticos e crenças – estariam na base de uma variedade de desordens psicológicas.

Beck (1995) apontou que muitos problemas vivenciados dentro do casamento também poderiam estar relacionados às cognições disfuncionais de ambos os parceiros. Alguns estudos ratificaram essa hipótese sobre o papel negativo dos pensamentos, crenças, expectativas, atribuições, entre outros, na qualidade dos relacionamentos maritais (ver, e.g., Baucom, Epstein, Sayers & Sher, 1989; Eidelson & Epstein, 1982; Epstein, Baucom & Rankin, 1993). A seguir, serão apresentados alguns exemplos dessas cognições, lembrando que elas estão relacionadas entre si (Baucom & Epstein, 1990).

Os pensamentos automáticos vêm sendo concebidos como idéias ou imagens que passam despercebidas e de forma muito rápida na mente das pessoas. Esses pensamentos por si sós não são adequados ou inadequados. Devido ao fato de esses tipos de pensamento não serem sempre racionalmente avaliados, eles tendem a ser aceitos como algo razoável, em situações específicas. Tem sido apontado que esse fluxo de idéias instantâneas, que pode passar na cabeça de um dos cônjuges, pode influenciar seus estados emocionais e suas ações negativamente. Por exemplo, quando uma esposa não recebe a atenção que gostaria de receber de seu marido, a respeito de um problema de trabalho, pode chegar à seguinte conclusão: “ele nunca me ouve”. Nessa situação, a parceira pode sentir raiva e gritar com seu companheiro, dizendo que ele é um imprestável (Dattilio et al., 1998).

Os pensamentos automáticos disfuncionais podem ser influenciados por distorções cognitivas. Estas seriam distorções sistemáticas no processamento da informação, falhas de interpretação e raciocínios desprovidos de lógica (Beck & Alford, 2000). A leitura mental, por exemplo, é um tipo de distorção segundo a qual uma pessoa acredita ser capaz de ler os pensamentos de alguém. Por exemplo, quando um homem está falando com a esposa e essa boceja por estar cansada, ele pode pensar: “ela está achando chato conversar comigo”. Ele, então, pode ficar magoado e evitar sua parceira ao longo do dia. Existem inúmeras outras distorções relatadas na literatura especializada que podem ter influência sobre o relacionamento de casais (Beck, 1995; Dattilio, 2004).

Beck et al. (1979/1997) apontaram que o surgimento das crenças intermediárias e centrais ocorre durante a interação das crianças com pessoas significativas em suas vidas e estão associadas a fatores sócio-culturais. São idéias que uma pessoa tem sobre si mesma, sobre as pessoas de uma maneira geral, sobre o mundo, sobre relacionamentos, entre outros aspectos. Crenças mais centrais têm maior impacto sobre o pensamento de uma forma geral, são mais rígidas e mais difíceis de mudar do que crenças mais periféricas. Ambos os tipos podem ser inadequados e levar ao aumento de conflitos em um relacionamento amoroso. Por exemplo, um marido pode ter a seguinte crença central, “não sou uma pessoa digna de ser amada”. Para tentar não acreditar nesse pensamento, o esposo pode desenvolver uma crença intermediária do tipo, “se eu sempre recebo apoio em todas as minhas decisões, então eu sou amado”, ou do tipo “se minha esposa não concorda comigo a todo o momento, então estou sendo rejeitado”. Uma vez que a esposa não endossa todas as idéias do marido, este pode ficar triste e não expressar seus pensamentos, por acreditar que realmente não pode ser amado por alguém (Beck, 1995).

Baucom et al. (1989), Baucom e Epstein (1990) e Epstein e Baucom (2002) afirmaram que outros tipos de cognições também podem influenciar de maneira negativa a vida matrimonial Entre elas, podem-se citar a atenção seletiva, as atribuições, as expectativas, os pressupostos e os padrões.

A atenção seletiva é entendida como um processo de percepção no qual uma pessoa capta informações de uma situação de acordo com categorias que fazem sentido ao seu ponto de vista. Além disso, ignora os dados que não se encaixam em seu perfil de relacionamento. Por exemplo, uma mulher quando acredita que é fraca, pode ficar atenta aos comportamentos do seu marido que julgue serem de dominação. Quando ela pede ao parceiro para visitar os pais dela, e ele não quer ir, a esposa pode pensar que ele nunca atende aos seus desejos por não respeitá-la. Então, ela pode sentir-se frustrada e passar a evitar o marido. Entretanto, o parceiro não aceitou o convite por estar sentindo enxaqueca. Em diversas situações, essa mulher busca fazer diferentes solicitações que em sua maioria são atendidas pelo marido. Contudo, ela geralmente presta atenção aos seus próprios desejos, que ele não atende (e.g., Baucom et al., 1989).

As atribuições dizem respeito às inferências que os parceiros fazem sobre a causa e a responsabilidade do acontecimento de determinada situação. Por exemplo, um parceiro pode culpar sua esposa por todos os problemas conjugais e não perceber que ele também contribui. As expectativas referem-se ao que um indivíduo acha que vai acontecer no seu relacionamento. Por exemplo, uma mulher pode esperar que seu marido sempre pergunte como foi seu dia de trabalho (e.g., Baucom & Epstein, 1990).

Os pressupostos são crenças que as pessoas mantêm sobre a natureza dos relacionamentos e das pessoas em geral Por exemplo, um homem pode pressupor que a existência de desacordo entre parceiros é algo prejudicial para a relação. Os padrões são crenças que um indivíduo tem sobre como “deveria” ser uma vida conjugal Por exemplo, uma mulher pode acreditar que, numa relação amorosa, deveria haver o eterno sentimento de paixão (e.g., Epstein & Baucom, 2002).

Epstein e Baucom (2002) apontaram que as emoções têm um papel igualmente relevante no funcionamento da vida amorosa. Sentimentos como raiva, medo, ansiedade e tristeza podem influenciar de forma negativa as cognições e os comportamentos de ambos os parceiros. Por outro lado, emoções como amor e felicidade podem influenciar positivamente o convívio conjugal Casais que há muito tempo estão vivenciando grandes níveis de estresse em seus relacionamentos tendem a ter mais os primeiros sentimentos do que os segundos. Por exemplo, uma parceira que solicita a ajuda do marido para carregar um objeto pesado, e esse não a atende por problemas de saúde que ela ainda desconhece, pode ficar com raiva ao não ser atendida em sua solicitação. Ela pode pensar: “ele nunca me ajuda” e gritar que ele é egoísta.

Fatores de ordem comportamental também estão relacionados com os conflitos conjugais. A má comunicação entre os parceiros é um dos principais. Algumas pessoas têm dificuldades para expressar o que pensam e o que sentem. Uma esposa pode expressar-se em demasia ou mesmo não mencionar determinado sentimento, como, por exemplo, raiva (e.g., Baucom & Epstein, 1990).

A resolução inadequada de problemas cotidianos é outro fator comportamental que também pode ter conseqüências indesejáveis para os parceiros em seu relacionamento. Por exemplo, um marido pode ter dificuldade em definir um problema de ordem financeira com sua esposa, o que pode acabar por manter o casal mergulhado em dívidas. Além disso, os casais têm de lidar com temas específicos que podem ser conflitantes, como a educação dos filhos (Dattilio & Padesky, 1995).

Objetivos e etapas

Diversos autores (e.g., Baucom & Epstein, 1990; Epstein & Baucom, 2002; Dattilio, 2004; Rangé & Dattilio, 2001) têm apresentado sugestões acerca de como a terapia cognitivo-comportamental pode ser aplicada no tratamento de casais. A seguir, são discutidos alguns dos principais objetivos e etapas do tratamento de casais nessa abordagem. Dada a natureza deste artigo, não será possível fazer uma descrição mais detalhada de todos os procedimentos. Contudo, literatura disponível em português para os interessados é indicada (Dattilio & Padesky, 1995; Peçanha, 2005).

Pode-se afirmar que os principais objetivos da terapia cognitivo-comportamental, no tratamento de casais em conflito, são a reestruturação de cognições inadequadas, o manejo das emoções, a modificação de padrões de comunicação disfuncionais e o desenvolvimento de estratégias para solução de problemas cotidianos mais eficazes (e.g., Beck, 1995). Outros procedimentos utilizados são as alterações de comportamentos que formam padrões negativamente específicos (Dattilio, 2004).

A avaliação é normalmente a etapa inicial e fundamental do tratamento de problemas de qualquer natureza dentro da abordagem cognitivo-comportamental São utilizados diferentes tipos de entrevistas, inventários e escalas. Um instrumento de avaliação muito utilizado nos Estados Unidos é o Relationship Belief Inventory – RBI (Eidelson & Epstein, 1982). Outra escala bastante empregada é a Dyadic Adjustment Scale – DAS (Spainer, 1976; Spanier & Thompson, 1982). Alguns instrumentos foram validados para a população brasileira, como o Inventário de Satisfação Conjugal (Dela Coleta, 1989) e a Medida da Satisfação em Relacionamento de Casal (Wachelke, Andrade, Cruz, Faggiani & Natividade, 2004).

Usualmente, a primeira sessão é realizada com a presença de ambos os cônjuges. Essa é uma oportunidade para o terapeuta verificar as áreas problemáticas no relacionamento, a interação entre o casal, o modo como eles se comunicam, os pontos fortes da relação, os fatores externos que possam estar estressando os parceiros etc. As informações que são obtidas nessa sessão irão auxiliar no processo de formulação de hipóteses preliminares sobre os motivos do conflito conjugal (Schmaling et al., 1997).

Após a entrevista inicial, duas sessões costumam ser conduzidas. Cada uma contando com a presença de apenas um dos parceiros. O objetivo seria coletar informações que talvez não tenham sido apresentadas inicialmente. Um parceiro poderia ficar inibido na presença do outro e não revelar situações como, por exemplo, abuso na infância, violência intrafamiliar, adultério e desejo de se divorciar. Algumas questões éticas se impõem nessas entrevistas individuais. As informações prestadas nessas sessões só podem ser reveladas com a autorização dos participantes, exceto em alguns casos específicos. Por exemplo, no caso de violência física é necessário que o cônjuge abusado seja encaminhado para instituições competentes (Dattilio & Padesky, 1995).

Um dos principais alvos da terapia é promover a reestruturação de cognições disfuncionais. Esse é um processo realizado em diferentes etapas. O objetivo é fornecer ao casal habilidades que possam diminuir os seus conflitos. Inicialmente, o terapeuta explica a relação entre as idéias, sentimentos e comportamentos durante a interação conjugal destrutiva. Cada parceiro aprende a identificar, a avaliar e a responder aos pensamentos distorcidos que podem estar influenciando de forma negativa o relacionamento. As técnicas mais utilizadas são os registros de pensamentos automáticos, diários, questionamentos na sessão, recordações (e.g., Beck, 1995; Rangé & Dattilio, 2001).

A identificação das distorções cognitivas é outra etapa relevante. O terapeuta ensina o casal a relacionar essas distorções com os pensamentos automáticos. A apresentação de uma folha contendo uma lista de distorções é bastante eficaz para atingir esse objetivo. Ambos os cônjuges aprendem também a verificar e questionar suas crenças intermediárias e centrais. São empregadas algumas técnicas específicas, como, o questionamento socrático, a técnica da flecha descendente, e dramatizações (Dattilio, 2004).

São ainda identificadas e questionadas cognições específicas, como atribuições, pressupostos, atenção seletiva, padrões e expectativas. Alguns desses padrões podem ser identificados através da aplicação do Relationship Belief Inventory (Eidelson & Epstein, 1982). Podem ainda ser questionadas as vantagens e desvantagens da manutenção de certos pressupostos para satisfação dos cônjuges em seu casamento. As atribuições que os cônjuges fazem sobre os problemas do seu relacionamento também podem ser trabalhadas a partir da apresentação de um folheto informativo. Cada parceiro pode verificar quais das atribuições costumam ser mais freqüentes em relação ao seu casamento (Baucom & Lester, 1986; Baucom et al., 1989).

Parece óbvio dizer que, durante uma conversa, uma pessoa deve ouvir enquanto a outra fala e vice-versa. Contudo, não é o que parece acontecer com casais com alto nível de conflito. Muitas vezes, os parceiros falam ao mesmo tempo e não prestam atenção no que dizem um para o outro, tornando cada vez mais insuportável a relação. Na parte comportamental do tratamento, destaca-se o treinamento em comunicação. O foco central desse procedimento é fornecer ao casal habilidades de escuta e fala que podem auxiliar na diminuição das brigas e aumentar a satisfação e ajustamento conjugal (Rangé & Dattilio, 2001).

Existem algumas regras básicas que costumam ser discutidas com casais como pertinentes e úteis para aquele parceiro que deseja falar. Discute-se que relatos breves, objetivos, claros, descritos em termos comportamentais e focados em problemas específicos costumam ser os primeiros passos no sentido de uma comunicação mais eficaz. Além disso, destaca-se a apresentação de pensamentos e sentimentos pessoais, enfatizando os aspectos positivos e negativos em um determinado contexto. Por último, enfatiza-se a comunicação gentil e polida, como é empregada na interação social em geral (Schmaling et al., 1997).

Por sua vez, o parceiro que está ouvindo precisa ter uma escuta empática. Denotar atenção ao que a outra pessoa está falando é o ponto inicial de um diálogo construtivo. Esse comportamento atentivo pode ser realizado através de verbalizações (ex.: hum-hum) ou mesmo de gestos corporais (ex.: balançar a cabeça, olhar nos olhos). Folhetos com instruções podem ser utilizados para exemplificar essa técnica e auxiliar no desenvolvimento das habilidades por parte do casal Além disso, o próprio terapeuta pode servir como modelo para os casais em termos de escuta e fala (Beck, 1995).

De um modo geral, os problemas fazem parte do cotidiano das pessoas. A convivência de duas pessoas exige que inúmeras questões sejam compartilhadas. O manejo das finanças do casal é um dos principais pontos que se apresenta no relacionamento. Quanto, como e em que vai gastar? Fazer dívidas ou não? A freqüência e o estilo do sexo são outros tópicos relevantes no relacionamento, como, por exemplo, posições preferidas, dias e horários da semana para a prática sexual Os casais ainda precisam decidir sobre ter ou não filhos e o modo de educá-los. As atividades de lazer compartilhadas costumam também ser um outro tema relevante a ser solucionado, pois as pessoas possuem gostos diferentes (Dattilio, 2004).

É comum um parceiro se sentir atraído pelo outro devido a suas habilidades em manejar determinados assuntos. Por exemplo, uma mulher ao conhecer seu futuro esposo fica admirada com a capacidade dele levar uma vida financeira equilibrada, já que ela, desde sua família de origem, sempre tinha suas contas repletas de dívidas. O homem, por sua vez, gosta do jeito mais “livre” dela lidar com o dinheiro. Contudo, ao longo dos anos de convivência, a admiração mútua pode se perder e começar uma série de acusações mútuas. Ele passa a receber o rótulo de “pão-duro” e ela, de “irresponsável” (Beck, 1995).

Um procedimento largamente empregado para tratar essas questões que podem ser fonte de graves conflitos para o casal é a técnica de resolução de problemas. Duas etapas marcam a solução de impasse entre os parceiros. A primeira refere-se à própria definição do problema. Muitos casais têm dificuldades para delimitar o que está gerando conflitos. O problema será definido em termos claros, específicos e comportamentais. Contudo, é comum um indivíduo fazer uma declaração geral, superficial e não específica ligada a um atributo de personalidade. Por exemplo, uma mulher que está incomodada com o fato do marido gritar com as crianças quando está aborrecido com elas, diz para ele “você é um troglodita e não vai mudar nunca”. A segunda etapa é a definição dos passos para a resolução do problema em si mesmo. Em linhas gerais, são a discussão das possíveis soluções, a adoção de uma das alternativas e o estabelecimento de um período para a sua implementação. Por fim, é verificado se essa opção foi eficaz, em caso contrário outro procedimento é adotado nos mesmos moldes anteriores (Hawton & Kirk, 1997).

É importante ressaltar que todo relacionamento tem seus pontos fortes e fracos. Sabe-se que os anos de casamento conturbado levam a percepção apenas do lado ruim da vida a dois. O terapeuta aponta e reforça as ações positivas dos parceiros entre si. Além disso, procura modificar alguns padrões de comportamentos negativos que estão prejudicando a relação (Epstein & Baucom, 2002). As interações negativas serão os alvos principais de intervenção terapêutica (Epstein et al., 1993). Por fim, é importante incentivar os parceiros a demonstrarem comportamentos mais amistosos um para o outro, independentemente. Por exemplo, um marido pode esperar que a esposa modifique primeiro seus comportamentos para, depois, ele alterar os dele. O terapeuta aponta que esse tipo de postura traz desvantagens e, através, de breves relatos pode sinalizar a importância da modificação do próprio comportamento da pessoa para o aumento da satisfação conjugal (Schmaling et al., 1997).

Intervir nas reações emocionais excessivas ou deficitárias é um ponto relevante na terapia cognitivo-comportamental com casais. O tratamento de casais busca auxiliar os parceiros a desenvolver habilidades para manejarem e expressarem suas emoções funcionalmente. Algumas pessoas tendem a não tolerar emoções desagradáveis e expressar seus sentimentos de uma forma exagerada. Por exemplo, uma esposa que não recebe atenção de seu marido, quando expõe um problema em seu trabalho, pode sentir raiva e começar a hostilizar seu companheiro. Outros indivíduos apresentam déficits na percepção de suas próprias emoções, podem negligenciá-las e, em conseqüência disso, não expressá-las de forma funcional Esses fatores podem derivar do modelo educacional recebido em cada contexto familiar original de ambos os parceiros (Epstein & Baucom, 2002).

Uma técnica utilizada é a identificação de uma emoção e sua relação com os pensamentos automáticos. Outra é avaliar o grau de intensidade dos sentimentos em uma situação específica. O paciente aprende, ainda, a expressar seus sentimentos, ou seja, a direcionar sua fala para problemas específicos e comportamentais. O role-play é um procedimento utilizado ao logo do tratamento e que, na interação entre cliente e terapeuta, é possível treinarem-se essas habilidades específicas (Dattilio, 2004).

No trabalho com casais em conflito utiliza-se, ao final, a técnica de prevenção de recaídas. Esse é um procedimento importante, dentro da terapia cognitivo-comportamental, para o tratamento de diferentes transtornos psicológicos. A partir da primeira sessão, os pacientes são preparados para eventuais recaídas e vão sendo ainda orientados para o término dos atendimentos. O objetivo é a antecipação de prováveis “quedas” e retomadas de alguns comportamentos que eram responsáveis pelos conflitos conjugais (Schmaling et al., 1997).

Considerações finais

Em nossa sociedade, um número expressivo de casais enfrenta problemas por conta de relações disfuncionais e conflituosas. Sabe-se que tais dificuldades podem influenciar no desenvolvimento e manutenção de transtornos psíquicos, como a depressão e a ansiedade. A literatura estrangeira têm consistentemente apontado que a terapia cognitivo-comportamental oferece um modelo eficaz no tratamento de casais em desarmonia. O número de publicações sobre o assunto tem crescido significativamente, especialmente na América do Norte.

No presente trabalho, foi possível apresentar um breve histórico do desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental no tratamento de casais. Foi também discutida a aplicação do modelo cognitivo de Beck às relações conjugais. Na parte final do trabalho, foram examinados objetivos e etapas da terapia cognitivo-comportamental com essa população.

Uma análise sistemática, em sete importantes bases de dados bibliográficas, apresentada neste trabalho indicou que o número de publicações científicas sobre tratamento de casais na abordagem cognitivo-comportamental ainda é bastante reduzido no Brasil. De fato, foram identificados apenas dois artigos relacionados ao assunto em periódicos nacionais. Atualmente, o que existe, em termos de publicações em português no Brasil, são, basicamente, capítulos e livros de autores brasileiros e estrangeiros que procuram nortear a prática clínica conjugal na terapia cognitivo-comportamental.

Considerando que o volume de teses e artigos publicados sobre um determinado assunto é um importante indicador do volume de estudos sobre esse tema, considera-se que os resultados indicam que o desenvolvimento de pesquisas sobre o tratamento de casais na abordagem cognitivo-comportamental precisa ser estimulado no Brasil.

Considera-se de extrema importância que a terapia cognitivo-comportamental com casais seja objeto de mais investigações científicas com a população brasileira. Além disso, é importante que os resultados das pesquisas já realizadas ou em andamento no Brasil sejam publicados em periódicos nacionais e internacionais.

Referências Bibliográficas

Áries, I. & House, A. S. (1998). Tratamiento cognitivo conductal de los problemas de pareja. Em: V. F. Caballo (Org.). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los transtornos psicológicos (pp. 553-557). Madrid: Siglio Veintiuno.
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel.
Baucom, D. H.; Epstein, N.; Sayers, S. & Sher, T. G. (1989). The role cognitions in marital relationships: Definitional, methodological and conceptual issues. Journal of consulting and clinical psychology, 57, 31-38.
Baucom, D. H & Lester, G. W. (1986). The usefulness of cognitive restructuring as an adjunct to behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 17, 385-403.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hober.
Beck, A. T. (1995). Para além do amor. Rio de Janeiro: Record.
Beck, A.T. & Alford, B. A. (2000). O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed.
Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. & Gary, E. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed.
Bonet, J. L. C. & Castilla, D. S. (1998). Un programa estructurado para el tratamiento de los problemas de pareja. Em: V. F. Caballo (Org.). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los transtornos psicológicos (pp. 576-600). Madrid: Siglio Veintiuno.
Bradbury, T. N. & Fincham, F. D. (1990). Individual difference variables in close relationships: a contextual model of marriage as an integrative framework. Journal of consulting and clinical psychology, 54 (4), 713-721.
Carpilovsky, J. C. (1984). Psicoterapia de casal Algumas notas pessoais sobre técnicas breves, com tempo e objetivos limitados. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 33, 278-281.
Cortez, M. B.; Padovani, R. da C. & Williams, L. C. de A. (2005). Terapia de grupo cognitivo-comportamental com agressores conjugais. Estudos de Psicologia (Campinas), 22, 13-21.
Dattilio, F. M (2004). Casais e família. Em: P. Knapp (Org). Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica psiquiátrica (pp. 377-401). Porto Alegre: Artmed.
Dattilio, F. M. (2006). Reestruturação de esquemas familiares. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 2(1), 17-34.
Dattilio, F. M.; Epstein, N. & Baucom, D. H. (1998). An introduction to cognitive-behavioral therapy with couples and families. Em: F. M. Dattilio (Org.). Case studies in couple and family therapy: Systemic & cognitive perspectives (pp. 1-36). New York – London: Guilford Press.
Dattilio, F. M. & Padesky, C. A. (1995). Terapia Cognitiva com casais. Porto Alegre: Artmed.
Dela Coleta, M. F. (1989). A medida da satisfação conjugal: adaptação de uma escala. Psico, 18, 90-112.
Diniz Neto, O. & Feres Carneiro, T. (2005). Psicoterapia de casal na pós-modernidade: Rupturas e possibilidades. Estudos de Psicologia, 22, 133-141.
Eidelson, R. J. & Epstein, N. B. (1982). Cognition and relationship maladjustment: Development of a measure of dysfunctional relationship beliefs. Journal of consulting and clinical psychology, 50 (5), 715-720.
Ellis, A. (2003). The Nature of Disturbed Marital Interaction. Journal of rational-emotive and cognitive-behavior therapy, 21(3-4), 147-153.
Epstein, N. (1985). Depression and marital dysfunction: cognitive and behavioral linkages. International journal of mental health, 13, 86-104.
Epstein, N. & Baucom, D. H. (2002). Enhanced cognitive-behavior therapy for couples: A contextual approach. Washington: American Psychological Associated Press.
Epstein, N.; Baucom, D. H. & Rankin, L. A. (1993) Treatment of marital conflict: A cognitive-behavioral approach. Clinical psychology review, 13, 45-57.
Epstein, N. & Schlesinger, S. E. (1995). Problemas conjugais. Em: F. M. Dattilio & A. Freman (Orgs.). Estratégias cognitivo-comportamentais para intervenção em crises (pp. 343-365). Campinas: Editorial Psy II.
Falcone, E. (2001). Psicoterapia cognitiva. Em: B. Rangé (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria (pp. 512-552). Porto Alegre: Artmed Editora.
Feres Carneiro, T. (1995). Casais em terapia: um estudo sobre a manutenção e a ruptura do casamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44, 67-70.
Ferreira, V. R. T. (2005). Produção brasileira em base de dados sobre o processo terapêutico na terapia familiar e de casal Psico, 36(1), 7-12.
Garfield, E. (1977). Essays of an information scientist. Philadelphia: ISI Press.
Hawton, K. & Kirk, J. (1997). Resolução de problemas. Em: K. Hawton; P. M. Salkovskis; J. Kirk & D. M. Clark (Orgs.). Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático (pp. 575-604). São Paulo: M. Fontes.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]. (2002). Estatísticas do registro civil. Rio de Janeiro: IBGE.
Jacobson, N. S. & Holtzworth-Munroe, A. (1986). Marital therapy: A social learning-cognitive perspective. Em: N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Orgs.). Clinical handbook of marital therapy (pp.29-70). New York – London: Guilford Press.
Kung, W. W. (2000). The intertwined relationship between depression and marital distress: elements of marital therapy conducive to effective treatment outcome. Journal of marital and family therapy, 26 (1), 51-63.
Mead, E. D. (2002). Marital distress, co-occurring depression and marital therapy: a review. Journal of marital and family therapy, 28 (3), 299-314.
Peçanha, R. F. (2005). Desenvolvimento de um protocolo piloto de tratamento cognitivo-comportamental para casais. Dissertação de Mestrado Não-Publicada, Curso de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.
Rangé, B. & Dattilio, F. M. (2001). Casais. Em: B. P. Rangé, (Org). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prática, aplicações e problemas (pp. 171-191). Campinas, SP: L. Pleno.
Schmaling, K. B.; Fruzzetti, A. E. & Jacobson, N. S. (1997). Problemas conjugais. Em: K. Hawton; P. M. Salkovskis; J. Kirk & D. M. Clark (Orgs.). Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático (pp. 481-525). São Paulo: M. Fontes.
Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28.
Spanier, G. B. & Thompson, L. (1982). A confirmatory analysis of the dyadic adjustment scale. Journal of Marriage and the Family, 44, 731-738.
Wachelke, J. F. R.; Andrade, A. L. d.; Cruz, R. M.; Faggiani, R. B. & Natividade, J. C. (2004). Medida da satisfação em relacionamento de casal Psico-USF, 9(1), 11-18.

Autor
Raphael Fischer Peçanha
E-mail: rafipe@uol.com.br